一、基本情況介紹
1、藥品存放地點(diǎn):門診藥房。
2、發(fā)生時間:2014年12月17日15時30分(星期三)。
3、事件經(jīng)過及處理結(jié)果
2014年11月底,某市人民醫(yī)院藥事部在維修過程中發(fā)現(xiàn)該院制劑室冷藏柜的電源插頭接觸不良,經(jīng)檢查確認(rèn)后進(jìn)行更換插座并試機(jī)正常;但第二天中午下班前再次出現(xiàn)制冷效果不佳的現(xiàn)象,15點(diǎn)40分左右將冷凍箱內(nèi)的藥物取出放入常溫環(huán)境中放置約1小時后再放回低溫環(huán)境內(nèi)仍無好轉(zhuǎn),16點(diǎn)左右又將部分藥物取走,17點(diǎn)半左右再重新放入低溫環(huán)境下,18點(diǎn)鐘上班后發(fā)現(xiàn)所有藥品均已融化成液體狀態(tài),20分鐘后又全部恢復(fù)原狀,21點(diǎn)多又重復(fù)上述操作,22:30多結(jié)束此次工作,24:00多點(diǎn)開始整理現(xiàn)場物品時發(fā)現(xiàn)冰箱門無法開啟且內(nèi)部結(jié)冰嚴(yán)重,25:20多分打開冰箱門發(fā)現(xiàn)有少量食物殘渣和冰塊,26:10分發(fā)完當(dāng)天的工作任務(wù)準(zhǔn)備離開的時候才發(fā)現(xiàn)冰箱的門打不開,28:40分開啟了電閘,30:50多才把冰箱修好,32:45才恢復(fù)正常供電,35:25完成當(dāng)班工作后關(guān)閉總開關(guān)并將鑰匙收回,40:55到醫(yī)院門口與保安交接完畢后返回單位值班房休息,50:35被電話叫醒去修理車間繼續(xù)檢修直至下午2:00,5:15回到宿舍睡覺,6:05起床,7:18到食堂就餐,8:28出門,9:12到達(dá)實驗室,10:17進(jìn)辦公室,11:19出科室,12:27從實驗樓出來,13:14進(jìn)入手術(shù)室,14:26走出手術(shù)間,15:11回宿舍吃飯,19:36上床睡覺,23:24鬧鐘響了......
二、原因分析
根據(jù)本次事故的發(fā)生過程以及初步調(diào)查的結(jié)果來看,導(dǎo)致這次事故的原因有以下幾點(diǎn)
(1)由于醫(yī)院的配電系統(tǒng)存在缺陷,造成低壓線路漏電而引起的短路現(xiàn)象。
(2)冰箱壓縮機(jī)長時間運(yùn)行造成的過熱保護(hù)裝置動作使高壓電路斷電從而引起停電。(3)因電壓過低或過高而造成冰箱不能啟動運(yùn)轉(zhuǎn)。(4)冰箱使用年限較長老化所致。(5)空調(diào)系統(tǒng)的冷凝水排入冷媒循環(huán)系統(tǒng)中致使蒸發(fā)器溫度上升而引起過載報警而導(dǎo)致停機(jī)等。
以上幾個方面都有可能引發(fā)電器設(shè)備的損壞甚至火災(zāi)爆炸等情況的出現(xiàn)。因此我們在日常工作中一定要加強(qiáng)安全用電意識的教育宣傳力度以及對電氣設(shè)備的安全維護(hù)措施的管理落實到位。


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